USA : quelles différences entre Medicare et Medicaid ?
Donald Trump vient de "saigner" les crédits de protection sociale (en l'espèce santé) aux USA. Mais en quoi consistent les programmes Medicare et Medicaid ?
Medicaid et Medicare sont deux programmes d’assurance santé gérés par le gouvernement américain, mais ils répondent à des besoins différents. Medicare, lancé en 1965, est principalement destiné aux personnes âgées et à celles avec des handicaps, tandis que Medicaid, également créé en 1965, vise à soutenir les populations à faible revenu. Ces programmes coexistent et, dans certains cas, peuvent se compléter, notamment pour les personnes éligibles à l’un et à l’autre.
Critères et populations ciblées
L’éligibilité est l’un des principaux facteurs de différenciation entre ces deux programmes.
Medicare :
Principalement pour les personnes âgées de 65 ans et plus.
Inclut également les personnes de moins de 65 ans avec des handicaps ou des conditions médicales spécifiques, comme une insuffisance rénale terminale ou la maladie de Lou Gehrig.
Nécessite d’être citoyen américain ou résident permanent depuis au moins 5 ans
Ne dépend pas du revenu, ce qui le rend accessible à tous les niveaux de revenu, à condition de remplir les critères d’âge ou de santé.
Medicaid :
Basé sur le revenu, avec des seuils variant selon les États. Par exemple, en 2024, dans les 40 États et le District de Columbia ayant élargi Medicaid sous l’Affordable Care Act, le seuil est de 133 % du niveau de pauvreté fédéral (FPL), soit environ 15 060 $ pour une personne seule, 20 440 $ pour deux personnes, etc., avec des ajustements pour l’Alaska et Hawaï
Couvre une large gamme de populations : enfants, adolescents, parents, femmes enceintes, personnes handicapées, et adultes de 65 ans et plus à faible revenu.
Les règles d’éligibilité varient d’un État à l’autre, reflétant la nature conjointe du programme fédéral-étatique.
Financement : sources et administration
Le financement est un autre aspect clé qui distingue ces programmes.
Medicare :
Financé entièrement par le gouvernement fédéral, via deux fonds fiduciaires : le Hospital Insurance Trust Fund (pour la Partie A) et le Supplementary Medical Insurance Trust Fund (pour les Parties B, D, et l’administration générale).
Les fonds proviennent des taxes sur les salaires (payroll taxes) et des primes payées par les bénéficiaires.
Administré par le Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), avec des règles uniformes à l’échelle nationale.
Les Parties C (Medicare Advantage) et D (médicaments) impliquent des compagnies d’assurance privées sous contrat avec le gouvernement.
Medicaid :
Financé conjointement par le gouvernement fédéral et les États, avec un pourcentage de financement fédéral (Federal Medical Assistance Percentage, FMAP) qui varie selon la richesse relative de l’État.
Inclut également des paiements pour les hôpitaux à forte proportion de patients à faible revenu (disproportionate share hospital, DSH).
Administré par les États, sous la supervision fédérale, ce qui explique les variations dans les règles d’éligibilité et les couvertures entre les États.
Couverture : services inclus et exclusions
La couverture offerte par chaque programme reflète leurs objectifs distincts.
Medicare :
Partie A : Couvre les séjours à l’hôpital, les soins intensifs, les repas, les soins infirmiers, les médicaments et équipements sur place, les tests de laboratoire, les rayons X, la chirurgie, la rééducation, la thérapie, et les soins à domicile à temps partiel.
Partie B : Inclut les visites chez le médecin, les tests, les dépistages, les rayons X, les vaccins comme celui contre la grippe, les fournitures médicales, les soins de santé mentale et les soins préventifs.
Partie C (Medicare Advantage) : Offre une couverture combinée des Parties A et B, souvent avec des avantages supplémentaires comme les soins dentaires, visuels, auditifs, et des adhésions à des centres de fitness.
Partie D : Couvre les médicaments sur ordonnance, souvent ajoutée à l’Original Medicare (Parties A et B).
Limitations : Ne couvre pas toujours les soins de longue durée, comme les séjours prolongés en maison de retraite, sauf dans des cas spécifiques.
Medicaid :
Couvre les services de base mandatés par le fédéral, comme les soins hospitaliers (internes et externes), les tests de laboratoire, les rayons X, et les visites chez le médecin.
Inclut souvent des services non couverts par Medicare, comme les soins de longue durée (maisons de retraite, soins personnels), la gestion de cas, la thérapie physique et occupationnelle, et parfois les soins dentaires, visuels et les médicaments, selon l’État.
Les détails varient d’un État à l’autre, reflétant la flexibilité laissée aux États dans l’administration du programme.
Coûts : primes, déductibles et frais de participation
Les coûts pour les bénéficiaires diffèrent significativement entre les deux programmes.
Medicare :
Partie A : Gratuite pour la plupart des bénéficiaires qui ont cotisé suffisamment via les taxes sur les salaires. Sinon, la prime varie de 278 $ à 505 $ par mois en 2024, avec un déductible de 1 632 $ par période de bénéfices.
Partie B : Prime standard de 174,70 $ par mois en 2024 (plus élevée pour les revenus supérieurs), avec un déductible annuel de 240 $ et une participation de 20 % des coûts pour la plupart des services.
Parties C et D : Les coûts varient selon les plans choisis, avec des primes, déductibles et frais de participation qui dépendent des compagnies d’assurance.
Les coûts peuvent être élevés pour certains, surtout sans couverture supplémentaire.
Medicaid :
Généralement gratuit pour les services couverts, avec des exemptions pour les services d’urgence, la planification familiale et les soins préventifs pour les enfants.
Pas de primes pour ceux dont le revenu est inférieur ou égal à 150 % du FPL.
Les coûts de poche sont plafonnés à 5 % du revenu familial, et certains États peuvent demander de petites cotisations pour certains services, selon l’éligibilité.
Double éligibilité : cas particuliers
Certaines personnes peuvent être éligibles à la fois pour Medicare et Medicaid, un statut appelé "dual eligible".
Cela se produit souvent pour les personnes âgées de 65 ans et plus qui répondent aux critères de revenu pour Medicaid.
Dans ces cas, Medicaid peut couvrir les coûts que Medicare ne prend pas en charge, comme les frais de participation (co-paiements, déductibles) ou les soins de longue durée.
Les dual eligibles peuvent également bénéficier du programme Qualified Medicare Beneficiary (QMB), qui aide à payer les primes de la Partie A/B, les frais de participation et les déductibles.
Cela offre une couverture plus complète à moindre coût, avec Medicare comme payeur principal et Medicaid couvrant les coûts restants.